Kartuzy, dnia ………………….
……………………………………….……

……………………………………….……
                (Imię i nazwisko / nazwa firmy)
……………….………………………….….
…………………………..………………….
                    (Adres / Siedziba firmy)
…………………………………..………….
                              (regon, nip)
…………………………….
                           (nr telefonu)

Starosta Kartuski
ul. Dworcowa 1
83- 300 Kartuzy

P r o s z ę 
o wydanie koncesji na wydobywanie kopaliny pospolitej ze złoża …………………………………………..

1.	Określenie wnioskodawcy, jego siedziby i dokładnego adresu:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2.	Określenie numeru w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej:
.............................................................................................................................................................................
3.	Określenie prawa wnioskodawcy do terenu /przestrzeni/ w ramach którego projektowana działalność ma być wykonywana:
.............................................................................................................................................................................
4.	Określenie czasu, na jaki koncesja ma być udzielona wraz ze wskazaniem przewidywanej daty rozpoczęcia działalności:........................................................................................................................
5.	Określenie źródła finansowania prac:
............................................................................................................................................................................
(środki własne, kredyt bankowy)
6.	Nazwa złoża, jego lokalizacja i rodzaj kopaliny jaką podmiot gospodarczy zamierza eksploatować:
- nazwa złoża: ............................................................................................................................................................................
- miejscowość ...................................................... gmina ..................................................................................
- rodzaj kopaliny: ............................................................................................................................................................................
Numery ewidencyjne działek 
............................................................................................................................................................................
7.	Określenie wielkości i sposobu zamierzonego wydobycia kopaliny i sposobu jej wykorzystania. W przypadku złoża wielosurowcowego należy określić wielkość wydobycia każdego rodzaju kopaliny:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
8.	Stopień zamierzonego wykorzystania zasobów złoża, w tym kopalin towarzyszących:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
9.	Propozycje dotyczące granic terenu objętego wnioskiem o koncesję. ( Wyjaśnienie: koncesja może obejmować również wydzieloną część złoża i w przypadku gdy nie zagraża to ochronie całości złoża i racjonalnemu jego zagospodarowaniu. W punkcie tym należy podać też ewentualne uwagi do proponowanej granicy).
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

10.	Inne istotne informacje (w tym działania w celu ograniczenia negatywnego oddziały-wania inwestycji na środowisko)
………………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………..

...........................................
(Podpis wnioskodawcy)

Do wniosku należy dołączyć:
1.	Opłata skarbowa: 616 zł na konto Urzędu Miejskiego w Kartuzach: PKO BP SA nr 93 1020 1811 0000 0102 0188 9476 (art. 1 ust. 1 pkt 1 lit c ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej). 
2.	Kopię decyzji o zatwierdzeniu lub kopię zawiadomienia o przyjęciu dokumentacji geologicznej złoża kopaliny oraz dowód istnienia prawa przysługującego wnioskodawcy do tej dokumentacji lub jej części. 
3.	Założenia do projektu zagospodarowania złoża kopaliny w granicach obszaru objętego wnioskiem.
4.	Wyrysy z mapy ewidencji gruntów w skali 1:5000, z naniesioną granicą udokumentowanego złoża i terenu objętego wnioskiem /1 egz./
5.	Wypis z ewidencji gruntów nieruchomości objętych wnioskiem z podaniem dokładnych adresów korespondencji, wydanych nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku.
6.	Mapę obszaru górniczego i terenu górniczego w skali mapy dokumentacyjnej /6 egz. /
7.	Kopię dowodu prowadzenia działalności gospodarczej /potwierdzenie zgłoszenia, rejestr sądowy itp./ oraz NIP.
8.	Kopię zaświadczenia o nadaniu numeru REGON.
9.	Prawo dysponowania terenem, na którym będzie prowadzona eksploatacja (do wglądu oryginał np. umowy dzierżawy, aktu notarialnego).
10.	Ostateczną decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia – w przypadkach określonych w § 3 ust. 1 pkt 40 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 10 września 2019 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko.
Wniosek nie zawierający wszystkich punktów będzie wymagał uzupełnienia w terminie 7 dni. Jeżeli braki nie będą usunięte w tym terminie, spowoduje to pozostawienie podania bez rozpatrzenia -art. 64 ust. 2 k p a.

Oświadczenie zgody na przetwarzanie danych osobowych
Stosownie do postanowień art. 6 ust. 1 lit. a i e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016  (RODO) - wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Starostę Kartuskiego z siedzibą w Kartuzach przy ul. Dworcowej 1, zawartych  we WNIOSKU O WYDANIE  KONCESJI NA WYDOBYWANIE  KOPALINY POSPOLITEJ  ZE ZŁOŻA w zakresie nr telefonu komórkowego, w celu usprawnienia komunikacji w procesie: „Udzielanie koncesji na wydobywanie kopalin pospolitych ze złóż”, w związku z którym dobrowolnie przekazuję moje dane osobowe.
…………………………………………..
( data i podpis)
Klauzula informacyjna
Administratorem danych osobowych jest Starosta Kartuski. W szczególności mają Państwo prawo do żądania od Starosty dostępu do swoich danych osobowych oraz ich sprostowania lub usunięcia. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych możliwy jest kontakt z Inspektorem Ochrony Danych email: iod@kartuskipowiat.com.pl. Pełna treść klauzuli informacyjnej dostępna jest na stronie internetowej BIP Starostwa Powiatowego w Kartuzach: Ochrona Danych Osobowych – Klauzula informacyjna oraz na tablicy informacyjnej Wydziału Rolnictwa i Ochrony Środowiska.